2021年3月5日12时40分左右，寿县寿春镇众兴路与时苗路交叉口处一下水道内发生一起溺水事故，造成2人死亡，直接经济损失约165万元。

  依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《安徽省生产安全事故报告和调查解决的方法》等有关法律法规，县政府成立了寿县“2021·3·5”溺水事故调查组，由县政府常务副县长张斌任组长，副县长、公安局长卢胜任副组长,县应急局、县公安局、县总工会、县住建局、寿春镇政府负责同志任成员，同时邀请县纪委监委派员参加，事故调查组从市安全生产专家库邀请3名相关专业领域的专家且组成专家组，为事故调查工作提供技术支持。

  事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘查、查阅资料、询问有关人员、专家论证和综合分析，查明事故发生的经过、原因、人员受伤或死亡和直接经济损失情况，认定事故的性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理解决的建议，提出了防范措施建议。

  1.孙某某，系安徽省寿县八公山乡张管村大桥组人，其个人组建了施工队，无相关建筑施工资质。

  3.安徽一方建筑工程有限公司（以下简称一方公司），公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股），公司住所：安徽省淮南市寿县寿春镇现代汉城花园洋房P18-3室，法定代表人：方某某，相关建筑施工资质齐全。

  经调查，2019年，因寿县新老城区基础设施综合维修整治项目维修维护需要，县住建局重点工程建设管理办公室从县住建局小微企业库内选择包括一方公司在内的等10家企业负责该项目，其中一方公司中标第5片区，标段范围为东津大道（不含东津大道）向南至滨湖大道区域。合同时间自2019年5月5日至2020年5月5日。孙某某作为一方公司现场施工的负责人，负责该片区内项目维修工作，孙某某本人非一方公司正式职工。截止事故发生前，该合同已经履行完毕。基于工作关系，孙某某与寿县住建局有关人员建立了工作联系。

  国投大厦属于寿县政府办公所在地，县机关事务管理服务中心(以下简称机关管理中心) 承担国投大厦办公区的管理工作。机关管理中心与东华公司签订了国投大厦物业管理服务合同，日常的物业管理由隶属东华公司的国投物业公司负责。2021年3月2日，国投物业公司向机关管理中心反映国投大厦内部污水井往外冒污水，机关管理中心向市政园林建设所(隶属于县住建局)所长牛某某电话反映了污水井冒污水情况。牛某某找到孙某某，让其到场查看情况。孙某某现场初步查看后，认为国投大厦食堂西北侧污水管道堵塞严重，并向机关管理中心提出建议，在食堂西北侧新建一个隔油池才能从根本上处理问题。孙某某提出建设隔油池需6-7万元的工程预算款（不含国投大厦内部污水管网疏通费用）,机关管理中心口头要求孙某某编制工程方案和预算。

  事故发生地点位于众兴路与时苗路机动车道交叉口偏东北角处南北走向城市排污管线%、坡向由南向北,以下称事故井），与北面W－16号井相距18.15米,W－16号及W－17号井在众兴路非机动车道上。沿管线号污水检查井向东与国投食堂的外排污水管段相连（见图1）。

  事故井为混凝土底板，水泥砂浆砌砖结构，井口内径约1米，实测深度约6米（图纸设计路面标高22.602-管底标高16.4=6.202米，见图2），井内共有3条污水管接驳；从井口顶部往下约3米（图纸设计路面标高22.602-管底标高19.466=3.136米）正东处有1条d300污水管，与井底持平有2条d400的南北向污水管。

  根据寿县窑口观测站资料记录，事故当日无降水，最高气温14.8°C，出现在13点03分，最底气温5.8°C，出现在夜间00点03分，该日极大风8.0米/秒，时间13点11分，白天出现天气现象为轻雾，日平均气温为10.6°C（4次），温度最小值为67﹪，日照时长为0.5小时。

  为做好疏通污水管网和建设隔油池施工项目工程，做好施工前期的排查和准备工作，3月5日上午，孙某某携实施工程人员孙某凯首先查看了国投大厦内部污水管网堵点情况和众兴路市政设施建设工程5号污水检查井水位情况。7时许，孙某某安排孙某余、孙某凯、杨某本共4人到寿春镇众兴路与时苗路交叉口处的市政工程污水管网进行抽水作业，将W-16号井的污水通过投掷井底的潜水泵抽到W-17号井内，排查从W-5号井至17号井（约400米）的管线是否有堵塞情况，以便确保上游污水管线排水畅通。因具体堵点位置不明，作业人员分别打开W-16号及W-17号井用3个潜水泵开始抽水作业，11时左右停止抽水作业。中午12时15分配合清淤的清污车开到事故井东北角人行道口等候。12时16分清污车司机孙某成与孙某某打开事故井井盖在地面查看井下水流情况。12时40分，孙某猛、孙某凯及清污车司机孙某成再次在井口查看事故井井下情况。孙某成观测井内深度过大且有石头，机器进不去没有办法进行清污作业并拒绝施工。12时43分，孙某某随即穿上防护服进入事故井内（根据监控视频显示，孙某某当时下到井下时并没有携带其他施工工具，推测应该是观察井下情况）,其叔孙某凯、其父孙某余、司机孙某成在事故井口警戒观察。12时46分左右，孙某某在往上攀爬升井时类似晕倒且身体后仰落入水中，孙某凯见状立即下井施救（未佩戴任何防护设备），12时48分左右，井上人员呼叫孙某凯无应答。

  1.应急救援情况。2021年3月5日12时46分左右，现场清污车司机孙某成拨打119报警电线分寿春消防救援车到达现场，12时57分新城派出所及120急救车到达现场。消防人员立即架设救援三脚架，使用移动供气源，利用绳索等防护装备下井开展救援，截止13时10分左右，井内2员被困人员被全部救出，并立即送往县中医院抢救，后经抢救无效死亡。县委、县政府主要负责人和分管负责人接到事故报告后，立即赶赴现场指挥救援处置工作。县应急局、县住建局主要负责人和有关人员接到事故报告后，第一时间赶赴现场参与事故救援和处置工作。

  整个应急处置过程中，各项应急处置措施得当，应急资源保障到位，信息发布及时、可控，应急处置工作较为规范、有效。

  2.善后处置情况。3月5日下午，县政府组织召开专题会议，安排部署善后处置工作。成立“3.5”溺水事故调查组、善后维稳组和舆情处置组。截止3月7日，相关的单位与2名死者家属达成民事赔偿协议，至此善后处置工作结束。

  施工人员违反《城镇排水管道维护安全作业规程》中井下作业规程要求，在未履行审批手续，未做好个人保护措施，更未采取“先通风、再检测、后作业”的施工步骤的情况下，擅自进入含有毒有害化学气体的井下进行观察作业，导致其发生中毒窒息后跌落井底溺亡，不排除井内溺水作为中间死因或者直接死因的可能。

  1.施救人员缺乏有限空间作业安全知识，在无任何保护措施的情况下，贸然施救，导致事故伤亡扩大。

  2.政府有关部门安全监督管理不到位。寿县住建局在第五片区维修维护施工合同到期后，未与有建筑资质的企业签订新合同，而使用无资质的施工队从事第五片区零星工程维修维护进行合作。在安排施工队对下水道进行堵点排查时，对现场安全管理失察失管。寿春镇政府、寿县机关事务管理服务中心在实施工程人员有可能从事有限空间作业时，未意识到施工项目作业环境存在的危险因素及安全风险隐患，对违法施工行为失察。

  1.根据《寿县县委办公室 寿县人民政府办公室关于印发寿县住房和城乡建社局职能配置、内设机构和人员编制规定的通知》（办〔2019〕24号）规定，县住建局负责城市市政基础设施、园林绿化、公园等建设与养护工作；负责市政园林建设养护、污水管网运行和局属单位安全生产工作。

  2.根据《寿县安全生产委员会关于进一步明确安全生产工作职责的通知》（寿安〔2020〕3号）规定，指导城市市政公用设施建设的安全和应急管理，负责城市供水、燃气、热力、城市污水处理设备和管网、城市地下空间开发利用、公园(有主管部门的除外)等安全监督管理。会同有关部门加强对地下管线建设管理工作的指导和监督检查。负责全县城镇燃气管道(由城市门站输出的所有燃气管道)、市政、供水、污水、热力输送管道和地面开挖、地下穿管和地下暗挖施工安全监管。

  存在的问题：未认真落实“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产必须管安全”的要求，部署和开展市政设施建设工程安全风险隐患排查和治理工作流于形式；未认真履行《新老城区基础设施综合维修整治项目维修零星工程》（第五片区）项目管理和安全监管职责，对《施工合同》的履约情况监管不力。合同期满后，未按照规范要求重新履行招投标程序，对项目实施工程人员违反相关规定的行为失察失管。

  主要职责：承担对本行政区域内生产经营单位安全生产状况的监督检查，协助上级人民政府有关部门依法履行安全生产监督管理职责。

  存在的问题：落实本级相关职能部门以及所属村民委员会安全生产工作的监督、指导、协调工作不到位；对安全生产违背法律规定的行为未能及时有效地发现和制止。

  主要职责：县政府直属事业单位，正科级。负责国投大厦（含寿春大剧院）、城投大厦和县文化艺术中心等区域的物业监管、服务保障工作；负责国投大厦、城投大厦机关食堂监管、服务保障工作，负责集中办公区的秩序维护、安全保障工作；负责监督、协调集中办公区绿化和环境卫生工作。

  存在的问题：未意识到施工项目作业环境存在的危险因素及安全事故隐患，安全意识淡漠。

  1.孙**，施工负责人，违反操作规程开展井下施工作业，对事故发生负有直接责任，鉴于其死亡，建议不予追究责任。

  2.孙**，实施工程人员，在未采取任何安全措施情况下盲目施救，对事故伤亡扩大负有责任，鉴于其死亡，建议不予追究责任。

  1. 淮南东华实业（集团）有限责任公司，系国投物业管理服务单位。该公司在负责国投内部管理服务范围内发现了污水管网堵塞情况，履行了向机关管理中心报告的义务，且根据《服务合同》约定：公共区域以外的维修费用（含更换配件材料）由甲方承担；物业共用部位、共用设施设备的大修、中修、和更新、改造费用，应通过甲方专项维修基金予以列支，不计入物业费用支出。鉴于该公司与事故没有必然的联系，建议不予追究责任。

  2. 安徽一方建筑工程有限公司，该公司与县住建局工程款已结清，合同履行完毕。此次事故系孙某某个人单方面与县住建局的业务合作伙伴关系，建议不予追究责任。

  1.彭某某，党员，寿县住房和城乡建设局副局长，分管市政公用设施安全生产监管工作，对辖区市政设施建设工程安全监督管理工作领导不力，对合同履约情况疏于管理,对事故项目违规施工行为失察失管，安全监管存在盲区和漏洞，对事故发生负有重要管理责任。根据《中国问责条例》等相关规定，建议给予其问责。

  2.牛某某，党员,寿县市政园林建设所所长，对辖区市政设施建设工程安全监督检查不到位，对事故项目违规施工行为失察失管，对合同履约情况疏于管理,安全监督管理存在盲区和漏洞，在实施工程人员有可能从事有限空间作业时，未意识到施工项目作业环境存在的危险因素及安全风险隐患，未尽到提醒义务，对事故发生负有主要管理责任。根据《事业单位工作人员处分暂行规定》，建议给予其政务处分。

  1.寿县住房和城乡建设局负有行业管理责任，责成该局向寿县人民政府作出深刻书面检查，寿县人民政府给予其通报批评。

  3.责成县机关事务管理服务中心对其工作人员进行安全生产知识教育培训，强化安全意识，提升安全生产管理能力。

  （一）提高认识，强化安全责任落实。各地各部门要坚持问题导向，按照“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”和“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”要求，压实属地和行业监督管理责任，督促各类生产经营单位严格落实安全生产主体责任，加强风险辨识管控和隐患排查治理，严防类似事故再次发生，确保人民群众生命财产安全。

  （二）深刻吸取这次的教训，深入开展市政设施建设工程污水管网作业专项整治行动。县住建局要按照“三定方案”的规定，进一步细化安全生产工作职责，切实做到职责法定。要吸取事故教训，举一反三，深入查找安全监管方面存在的问题，强化行业监督管理责任和工作制度，加强领导、明确责任、剑指隐患、精准治理。全方面开展市政管网作业场所风险辨识，摸清底数，建立台账，做到不留死角、不留盲区。

  （三）强化安全监管，切实履行建设工程监管职责。县住建局要加大对建设工程领域监督管理力度，坚持问题导向。强化对工程建设全过程质量安全监督检查，加大对建设、施工、监理、施工劳务等单位的各项建设行为的监督管理力度，督促各参建单位严格落实安全生产主体责任，严格执行法律、法规、规章及工程建设强制性标准。要强化和规范对城区零星工程中标建筑设计企业的合同履约情况做监管，严格按照《招标投标法》和《寿县公管局关于小微工程建设项目自行招标发包工作的指导意见》规范和落实招投标工作。